BCG Aşısı
Albert Calmette ve Camille Guerin isimli iki Fransız araştırmacı tarafından 1920’li yıllarda bulıunan verem aşısına, basilin ve bulan araştırmacıların isimlerine ithafen “Bacillus Calmette Guerin” (BCG) aşısı ismi verilmiştir. BCG aşısı, ısı ve ışığa çok dayanıksızdır. Deri içine (intradermal) uygulanır. Aşı, kanla ve lenfatik sistemle verem hastalığının etkeni olan basilin yayılmasını engeller. Bu sayede hayatı tehdit eden miliyer tüberküloz, tüberküloz menenjit gibi durumların ortaya çıkışını azaltır. Akciğer tüberkülozunu önlemede etkiliği %50 civarında olarak kabul edilmesine karşılık, Türkiye'de erişkinlerde %72,7 iken 0-6 yaş grubunda %85 bulunmuştur (1). Sağlık Bakanlığı Türkiye’de doğumdan 2 ay sonra yani 3. ayın içinde BCG aşısı yapılması önerir. Verem hastalığının daha seyrek görüldüğü, veremle mücadelede önemli mesafeler almış olan bazı gelişmiş ülkelerde BCG aşısı rutin uygulanmamaktadır (1).
Tartışmayı başlatan makale
New York Teknoloji Enstitüsünden çalışmacılar henüz yeni yayımlanan hakem değerlendirme sürecindeki bir makalede, farklı ülkelerdeki COVİD-19'un yayılma ve ölüm oranlarındaki farklılıkların, o ülkelerin BCG aşısını ne kadar yaygın olarak kullandıkları ile ilişkisi araştırılmıştır (2). Ülkelerin BCG uygulamaları BCGWorldAtlas’dan elde edilmiştir. (http://www.bcgatlas.org/.) Her ülke için KOVID-19 vakaları ve ölüm oranları https://news.google.com/covid19/map?hl=en-US&gl=US&ceid=US:en Mart 21, 2020’da adresinden alınmıştır.
Yayımlanan çalışmaya göre, Bir ülkede virüs enfeksiyonu vakalarının azalmasının BCG aşılaması ile ilişkisi olduğu, dolayısıyla BCG’nin KOVİD-19’a karşı koruma sağlayabileceği öne sürülüyor İtalya, Hollanda ve ABD de dahil olmak üzere yaygın BCG aşılamasının yapılmadığı ülkeler, KOVİD-19'dan en fazla etkilenenler arasında olduğu vurgulanmıştır. KOVİD-19’un yayılmasının ve ölümcül olmasının, büyük miktarlarda BCG aşısının hiç verilmemiş olması ya da nispeten yakın bir zamanda kullanılmaya başlanması ile ilişkili bulunmuştur. Bu ülkelerdeki göreli enfeksiyon vakalarının sayısı bu aşıyı yapan diğer ülkelere göre dört kat daha fazla, ölüm oranı da benzer şekilde daha yüksek bulunmuştur. Geçen yüzyılın başından beri bu aşıların tüm nüfusa sürekli olarak uygulandığı ülkelerde, koronavirüs enfeksiyonuna bağlı düşük ölüm oranı görülmüştür. Araştırmacılara göre bu durum, BCG'nin yeni bir koronavirüs tipinden koruduğunu savunmuşlardır. Makalenin yazarları, Çin'de ise BCG'nin yaygın kullanımının 1950'lerde başladığına, ancak ilgili tıbbi kuruluşların dağıldığı 1966-1976 "kültür devrimi" sırasında kitlesel aşılamanın durdurulduğuna değinmiştir. Miller ve arkadaşları, bu alınan kararın, salgının gelişiminin erken aşamalarında koronavirüsün yayılmasında önemli bir rol oynadığını vurgulamıştır. Araştırmacılar, BCG aşılanmasıyla ilişkisi kurulan hem ölüm hem de hastalığa yakalanma oranlarının düşüklüğü, bu aşıyı koronavirüs ile mücadelede bir araç haline getirebileceğini savunmuşlardır (2).
Dünya BCG Atlası
A. Zorunlu BCG B. Eskiden zorunlu BCG C. Sadece özel durumlarda BCG
Bu çalışma yayınlanmasından sonra Dünya kamuoyunda yankılanmış ve önceden BCG aşısı yapılmamış bireylerin bazı ülkelerde aşı olmaya çalıştığı görülmüştür. Bunun üzerine DSÖ bir açıklama yapmak durumunda kalmıştır.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ’nün BCG ve COVİD-19 İLE İLGİLİ AÇIKLAMASI:
11 Nisan 2020'de DSÖ, COVID-19, koronavirüs, SARS-CoV-2 ve BCG için İngilizce, Fransızca, Çince arama terimlerini kullanarak, bilimsel veri tabanları ve klinik araştırmalar hakkındaki kanıt incelemesini güncellemiştir. Bacille Calmette-Guérin aşısının (BCG) insanları COVID-19 virüsü enfeksiyonuna karşı koruduğuna dair bir kanıt olmadığını vurgulamıştır. Bu soruyu ele alan iki klinik çalışmanın devam ettiğini ve DSÖ mevcut olduğunda kanıtları değerlendireceğinden bahsetmiştir. Hem hayvan hem de insan çalışmalarından BCG aşısının bağışıklık sistemi üzerinde spesifik olmayan etkileri olduğuna dair deneysel kanıtlar olduğunu fakat bu etkilerin iyi tanımlanmadığını ve klinik önemi bilinmediğinden bahsetmektedir. Bu tür ekolojik çalışmaların, ulusal demografi ve hastalık yükündeki farklılıklar, COVID-19 virüs enfeksiyonları için test oranları ve her ülkede pandeminin evresi de dahil olmak üzere birçok karıştırıcı faktörün neden olduğu önemli yanlılığına eğilimli olduğunu vurgulamıştır. Ayrıca, COVID-19 hastaların bakımında doğrudan yer alan sağlık çalışanlarına verilen BCG aşılamasının etkilerini incelemeyi amaçlayan iki klinik çalışma için kayıtlı protokoller verildiğinden bahsetmiştir. DSÖ, kanıt olmadan, BCG aşılamasını, COVID-19'un önlenmesinde önermemiştir (3).
Kanada McGill Üniversitesi Global Sağlık Progamı ve Uluslararası TB Merkezi Direktörü Maduhar Pai’nin konu ile ilgili yaptığı açıklama şöyle;
Bu çalışmalar da, BCG Dünya Atlası kullanıldı (4). BCG dünya çapında en yaygın kullanılan aşıdır. BCG ucuz ve oldukça güvenlidir. Klinik çalışmalarda, yetişkinlerde BCG aşısının akciğer TB'ye karşı etkinliğinin % 0-80 olduğu bildirilmiştir. Çoğunlukla TB oranlarının yüksek olduğu düşük ve orta gelirli ülkeler’de bebeklere BCG uygulanmaktadır. BCG'nin çocukları ağır akciğer dışı aktif TB hastalığı formlarından koruyabildiği gösterilmiştir. Ancak yetişkinlerde aşı etkinliği zayıftır.
Bu nedenle, mevcut BCG uygulamaları, küresel TB salgınının kontrolüne önemli ölçüde katkıda bulunmaz. İlginç olarak BCG’nin, belki de TB dışındaki enfeksiyonları önleyerek mortaliteye karşı biraz koruma sağlayabilecek spesifik olmayan bağışıklık artırıcı etkilere sahip olabileceği düşünülmüştür. BCG ayrıca mesane kanseri olan hastalar için immünoterapötik bir ajan olarak kullanılır. Bu nedenle, BCG'nin koronavirüse karşı çalışabileceğini varsaymak caziptir. Kovalamaya değer bir ipucudur.
BCG ve COVID-19 ile ilgili ekolojik çalışmalar: BCG aşılama politikalarına ilişkin veriler BCG Atlas'tan elde edilirken, COVID-19 vakalarına ilişkin veriler DSÖ veya pandemi izleyen diğer kamu veri tabanlarından alınmıştır. Bu konudaki ilk ekolojik çalışmada 21 Mart 2020 itibariyle COVID-19 verileri kullanılmıştır ve “evrensel BCG aşılamasının COVID-19'a karşı koruma sağlayabileceğini düşündürmektedir’’ denilmiştir. Bu çalışma, hakem değerlendirmesinden önce medya ilgisine sahipti. Açıkçası, benzer birçok çalışmaya ilham verdi.
Ekolojik çalışmaların kısıtlılıkları: Birincisi, ekolojik çalışmalar sınırlıdır, çünkü bunlar toplu veriler alıp bireysel düzeyde çıkarımlar yapmaya çalışırlar. İkincisi, bu salgında zamanlama önemlidir. Bu analizlerin bazıları bir ay önce yapıldı. O zamandan beri, düşük ve orta gelirli ülkelerde COVID-19 vakaları ve ölümleri arttı. Örneğin, Hindistan 21 Mart'ta 195 vaka bildirirken, 11 Nisan'daki sayı 8446 idi. Bu 40 katlık bir artış. Güney Afrika'da, davalar 21 Mart'ta 205'ten 11 Nisan'da 2028'e, 10 kat artış gösterdi. Dolayısıyla, bu erken ekolojik analizler şimdi tekrarlanacak olsaydı, çok farklı sonuçlar verebilirler. Üçüncüsü, Hindistan da dahil olmak üzere birçok düşük ve orta gelirli ülkelerde, COVID-19 yetersiz test edilmektedir. Dördüncüsü, Avrupa ve Kuzey Amerika'da ileri yaşlılar bulunurken, Asya, Güney Amerika ve Afrika'da daha genç nüfuslar vardır. COVID-19 ölüm oranları yaşlılarda daha yüksektir. Beşinci olarak, Çin, İran, Güney Kore, Singapur ve Japonya gibi ülkeler doğumda BCG uyguluyor ve hepsi de salgının oldukça erken dönemlerinde COVID-19 salgınlarını gördüler. Ayrıca, artık BCG aşısı uygulamayan ülkelerde geçmişte BCG aşısı uyguladı Örneğin, İngiltere 2005 yılına kadar okul çocuklarına rutin olarak BCG uyguladı. Diğer birçok Avrupa ülkesi (örneğin İtalya, Fransa, Almanya, İspanya) geçmişte BCG aşısı uyguladı. Görünüşe göre, BCG bu ülkelerdeki yaşlı yetişkinler arasında salgınları ve ölümleri engellemedi. Altıncı olarak, BCG, COVID-19'a karşı koruma sağlasa bile, bu korumanın çocuklarda görülmesi mantıklı olacaktı. BCG'nin yaşlı yetişkinleri COVID-19'dan koruduğu iddiası çelişkidir. BCG-COVID-19 bağlantısını test etmenin tek yolu randomize çalışmalar yapmaktır. Bu çalışmalara Avustralya, Hollanda ve ABD'de başlıyor ve yetişkinlere (örneğin sağlık çalışanları) odaklanmalıdır. DSÖ şimdi BCG ve COVID-19 hakkında bir bildiri yayınladı. “DSÖ, COVID-19'un önlenmesi için BCG aşılamasını önermiyor” ve “ekolojik çalışmalar, ulusal demografik özellikleri ve hastalık yükü, Covid-19 için testler, her ülkede pandeminin evresi gibi bir çok karıştırıcı faktörden dolayı yanlı bir sonuca yol açar
Kaynaklar:
-
Sağlık Bakanlığı, Tüberküloz tanı ve tedavi rehberi 2019
-
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.24.20042937v1
-
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/bacille-calmette-guérin-(bcg)-vaccination-and-covid-19
-
Zwerling A, Behr MA, Verma A, Brewer TF, Menzies D, et al. (2011) The BCG World Atlas: A Database of Global BCG Vaccination Policies and Practices. PLoS Med 8(3): e1001012. doi:10.1371/journal.pmed.1001012